La Cannabis ad uso terapeutico in Italia sta prendendo sempre più piede. Molti sono i medici che prescrivono questo tipo di terapia ai pazienti. Ma come vengono preparate le soluzioni della cannabis? Come dobbiamo conservare i preparati? Ne abbiamo parlato con il Dottor Matteo Mantovani farmacista e Responsabile Sviluppo terapie innovative della Farmacia San Carlo (Ferrara). Ecco la nostra intervista.
Qual è il processo di lavorazione delle infiorescenze della cannabis per le preparazioni?
Noi acquistiamo le infiorescenze di cannabis dall’Italia o dall’Olanda, dalla ditta Bedrocan. Ci sono dei magazzini che ci forniscono direttamente le infiorescenze femminili quindi in confezioni da 400 g. Una volta che arriva in farmacia noi prepariamo quello che è prescritto dal medico. Le formulazioni ad oggi più utilizzate sono per uso orale e per uso inalatorio. L’uso inalatorio sono per intenderci le cartine di cannabis. Noi pesiamo ogni cartina in relazione a quanto prescritto dal medico e la cannabis cruda non la trattiamo assolutamente, non la maciniamo, non facciamo niente perché appunto il paziente a casa la vaporizzerà. Utilizzerà il vaporizzatore o altro strumento per inalare i principi attivi. Quindi non la si tratta per evitare la perdita dei principi attivi. Questa è una delle preparazioni più semplici.
Preparazione per uso orale
La preparazione invece per uso orale è diversa. Il preparato più prescritto e quindi più allestito è l’olio di cannabis e la resina di cannabis. Quest’ultima è famosa soprattutto sul web col nome di RSO. L’olio di CBD è il prodotto più comodo per il paziente ed è anche quello più prescritto dal medico. È da circa 8 anni, dal 23 gennaio 2013 che la cannabis è prescrivibile da qualsiasi medico e i farmacisti quasi ogni anno migliorano quelle che sono le metodiche estrattive cercando come ultimo fine quello di estrarre tutti i principi attivi presenti nella cannabis. Come CBD, THC, terpeni, flavonoidi. In pratica tutto il fitocomplesso e cercano di preservarne la qualità. Per l’allestimento dell’olio la metodica ad oggi migliore da un punto di vista estrattivo è quella degli ultrasuoni con sonicatore. Si attivano i vari principi attivi attraverso il riscaldamento sottovuoto, poi si lascia riposare l’infiorescenza in modo tale che ci sia ricaduta dei terpeni e poi si fa l’estrazione in olio. Si aggiunge l’olio, si utilizza un turno mussole particolare che permette la dissoluzione della materia prima, poi si fanno dei cicli ad ultrasuoni con una determinata lunghezza d’onda. L’ultrasuono emette delle onde e permette alla cellula vegetale di “esplodere” semplificando al massimo la spiegazione. I principi attivi si riversano nell’olio, poi si filtra, si torchia, quindi si “spreme la poltiglia”. In questo modo di ha l’olio super-concentrato. Ho sintetizzando al massimo il procedimento per spiegartelo in modo più semplice.
Nel corso degli anni i processi di lavorazione si sono evoluti?
Sì, ci sono stati diversi metodi tra cui il bagno a ultrasuoni. Quindi è un’evoluzione diciamo. È ovvio che poi si implementano una serie di modifiche per preservare tutto il fitocomplesso. Ti faccio un esempio di un errore che ad oggi spero in farmacia nessuno faccia più. Se prendi la cannabis e la metti in forno e la scaldi, l’odore in casa è molto forte. Ecco già che si sente l’odore vuol dire che stai perdendo dei principi attivi, stai perdendo i terpeni. I terpeni sono quelle sostanze volatili odorose. Il mio obiettivo è quello di mettere nel preparato, in questo caso mettere nell’olio, tutti i principi attivi che sono presenti nella cannabis e attivarli. Nelle infiorescenze ci sono le forme acide dei cannabinoidi, non c’è THC, c’è il THCA, non c’è il CBD ma il CBDA. Per attivarli devi dargli calore, quindi prima si attivano i cannabinoidi, però preservando quelle che sono le molecole termolabili cioè che rischiano di degradare col calore.
Una delle formulazioni che desta più interesse è il gel cutaneo, in che cosa consiste e quali sono i suoi effetti sul corpo?
Il gel cutaneo purtroppo da settembre è uscita una circolare che lascia spazio a molti dubbi a molte interpretazioni, e noi assieme ad altre 15/16 farmacie abbiamo fatto ricorso al TAR per quanto riguarda le preparazioni. Gli estratti di cannabis secondo la circolare sono intesi solo per uso orale e inalatorio. Quindi tutte le altre vie di somministrazioni non sarebbero contemplate. Questo ha fatto sì che quei pochi medici che utilizzavano somministrazioni alternative come ovuli per la menopausa, supposte per patologie locali e i gel non li prescrivessero più.
Per quanto riguarda le preparazioni al CBD invece?
Il farmacista purtroppo ha le mani legate cioè senza ricetta non può fare niente. In farmacia senza ricetta non si fa nulla.
Noi siamo obbligati a acquistare CBD qualitativamente di grado alimentare o farmaceutico ovviamente si può fare riferimento alimentari quando il farmaceutico manca. Quindi anche la qualità dei CBD è differente e con questo anche il costo. Le preparazioni a base di CBD si possono essere più gestibili, o meglio, ad oggi si possono fare appunto l’olio che è la preparazione più frequente per uso orale. Talvolta venivano prescritte creme a base di CBD per trattamenti topici che però venivano sempre associati a preparazioni per uso orale. Il CBD ha un effetto antinfiammatorio.
Quali sono le preparazioni che sono meglio assimilabili dal nostro organismo ?
Dipende dalla patologia, non c’è una via di somministrazione o preparato migliore. Noi trattiamo l’argomento per uso terapeutico quindi in relazione alla patologia in relazione alla velocità di insorgenza degli effetti positivi della terapia il medico sceglie la via di somministrazione. La via inalatoria velocissimamente ho un picco ematico elevatissimo dei principi attivi. Però dura poco 2/3ore indicativamente. Quindi devo ripetere l’assunzione più volte. L’assunzione per via orale non ha il picco ma permette una presenza costante dei principi attivi all’interno del corpo. Una sorta di effetto rilascio, ovvero, mi serve un principio attivo quasi sempre nel il mio corpo. L’olio in questo caso è il preparato da prediligere. Se ci sono dei dolori lancinanti che devono essere trattati rapidamente allora si utilizza la funzione inalatoria, se c’è ad esempio dolore cronico sempre basso ma sempre presente, allora uso un preparato per uso orale. Il CBD viene assorbito molto bene da un punto di vista intestinale.
Fino a qualche anno fa per un farmacista parlare di cannabis medica poteva essere quasi un reato, ora la situazione è ancora così oppure ci sono stati dei cambiamenti rilevanti?
Purtroppo ad oggi nulla è cambiato. Noi siamo una delle farmacie che sono state multate. C’è sempre il problema di reperimento della cannabis, quindi la cannabis scarseggia molto spesso e poi a settembre è uscita questa circolare che ha aumentato la confusione attorno alla materia, sia per quanto riguarda i preparati sia per quanto riguarda la consegna a domicilio. La circolare ha “messo dei vincoli” alla consegna a domicilio soprattutto in un periodo come quello del covid-19 dove si sta tutto spostando verso la facilitazione della consegna delle terapie ai pazienti. Quindi molte farmacie non fanno questi preparati e non hanno la Cannabis perché mancante. Ricordiamo che l’allestimento dei preparati a base di cannabis non è assolutamente remunerativo per le farmacie.
La vendita della cannabis ha un prezzo fissato di €9 al grammo più onorario che dipende dalla preparazione. Noi la cannabis la acquistiamo dai 9 ai 10 € al grammo, quindi, la acquistiamo talvolta a prezzi superiori rispetto a quelli con cui la vendiamo. È vero che ammortizziamo questa differenza con l’onorario, però se io farmacista per fare l’olio ci metto 10 ore più o meno e vado a mettere un onorario che è indicativamente di 35/40 euro capisci bene che devo avere almeno 5/6 clienti per ammortizzare le spese. I macchinari sono costosissimi, un ultrasuono costa €2.000. Per tutti i macchinari siamo sui 20-25 anche €30.000, senza contare la manutenzione. Anche per questo motivo molte farmacie non fanno cannabis terapeutica, perché ci sono più rischi che altro.
Quindi alla fine il paziente si vede la possibilità di prendere terapia da poche farmacie in Italia ma molto spesso non abita lì vicino e quindi con la circolare di settembre è tutto più difficile.
Che tipo di vincoli pone la circolare?
Se vai a leggere la circolare hanno messo confusione sulla possibilità di fare consegne a domicilio da parte delle farmacie. Da un punto di vista lessicale hanno lasciato tante interpretazioni, non è chiaro se il cliente deve delegare la farmacia, se il cliente che deve delegare il vettore, non è chiaro. Visto che si tratta di una sostanza stupefacente abbiamo fatto ricorso per avere chiarezza sull’argomento. Non si può lavorare in questa situazione.
Come si conservano le preparazioni?
Dipende da preparazione a preparazione. Le cartine basta tenerle nel contenitore originale con etichetta della farmacia a temperatura non superiore ai 25 ° come normali farmaci. L’olio invece lo allestiamo in flaconi neri fotoassorbenti, in modo tale che la luce non danneggi il prodotto. Questo deve essere conservato in frigo, soprattutto una volta aperto. Perché è un estratto vegetale senza conservanti e quindi deve essere conservato bene, in frigo.
Dal punto di vista del fabbisogno Nazionale?
Il sito del Ministero della Salute riporta tutti i numeri e negli ultimi 4 anni la crescita del fabbisogno è esponenziale. Quindi ci chiediamo perché non aumentano i quantitativi di cannabis? Le risposte possono essere tante…
Per un discorso ideologico piuttosto che un problema produttivo, per un incapacità da parte dei magazzini esteri di soddisfare il nostro fabbisogno. Le ditte estere non spediscono la materia prima solo a noi ma anche ad altri stati europei quindi è possibile che non riescono a soddisfare tutti. Le istituzioni italiane stanno chiedendo la possibilità di dare l’autorizzazione ad aziende pubbliche o private per preparare cannabis ad uso medico.
In alcuni paesi hanno addirittura il problema opposto, non sanno dove tenere tutta la canapa che producono. Il discorso paragone con altri paesi è un po’ difficile farlo, però ti dico come leggi, in Italia è una delle leggi migliori a livello europeo per l’uso medico. Nel nostro Paese ogni medico può prescrivere la cannabis medica. Ciò non avviene in Francia, non avviene in Germania e non avviene in Spagna.
Ci sono effetti collaterali? Qual è il futuro della cannabis nel nostro Paese?
La canapa ad uso terapeutico è da considerarsi, come tutti gli studi scientifici stanno dimostrando, un farmaco. Quindi come tutti i farmaci ha effetti secondari, collaterali come tutti i farmaci. Gli effetti secondari della cannabis soprattutto per alcune formulazioni tipo quelle inalatorie sono più frequenti rispetto a quelle ad uso orale. I pazienti che non hanno mai utilizzato prodotti a base di cannabis devono stare un po’ più attenti e vanno anche istruiti all’utilizzo. Ad esempio l’effetto secondario dello sbandamento mentale può essere per alcuni spiacevole. Quindi anche i pazienti vanno educati all’uso della cannabis in un certo modo. L’obiettivo è quello di far capire bene che è un effetto reversibile e va via nel giro di 2-3 ore. Però bisogna spiegarlo bene. Bisogna vedere anche alcune interazioni con altri farmaci soprattutto le benzodiazepine, cioè Lo Xanax e il Valium o anche altri antidepressivi che possono interagire con la cannabis. Importante assumere la cannabis lontano da questi tipi di farmaci. Poi la quantità di cannabis che si assume genera effetti molto personali, reagiamo tutti in modo differente.
Ogni persona ha la sua reazione. Ognuno di noi ha un sistema endocannabinoide che è un insieme di recettori e molecole con cui si legano i fitocannabinoidi della cannabis. Ognuno di noi ha un quadro di recettori diverso e ognuno di noi ha un numero di recettori diverso da persona a persona. Questo permette di avere un effetto diverso anche con lo stesso dosaggio. Anche la composizione corporea conta: una persona con più tessuto adiposo avrà un effetto diverso e un tempo diverso di reazione alla cannabis. Sono tanti fattori che influiscono. Sul futuro della cannabis vedo grandi potenzialità. Sulle decisioni prese a livello europeo, a livello mondiale, spazio di miglioramento c’è sempre. Io penso che la cannabis sia un’opportunità, sia per l’ambiente medico che per lo stato italiano. È tutta economia del paese soprattutto in un momento come questo dove c’è necessità di fare girare economia.
Io spero che ci possono essere solo dei miglioramenti perché alla fine quello che conta è il feedback dei medici ma soprattutto dei pazienti. Quando il paziente le ha provate tutte e con la cannabis si trova bene, penso che quella sia la via corretta.
Ci sono delle varietà di cannabis che sono limitate per la prescrizione medica in Italia?
No, le prescrizioni vengono redatte su piani mensili solitamente, la terapia dipende dal dosaggio. La prescrizione a pagamento è più svincolata, la prescrizione è mutuabile che dipende da regione a ha più restrizioni cioè deve seguire delle linee guide più ferree, in termini di quantitativi prescritti, dosaggi. La prescrizione a pagamento è più libera ma ovviamente è limitata anche quella dei quantitativi. Personalmente non ho mai evaso più di un mese in termini di cartine. Non posso evadere troppa cannabis per un unico paziente ma devo diminuire per permettere a più pazienti di usufruire della terapia.